Inland Pediatrics

Información del Paciente

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Consent Form

Información del Paciente
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(Nombre de tutor/a) soy el/la tutor/a legal del niño/a ya mencionado y entiendo que mi niño/a será pesado, medido y en ocasiones tendrá una hemoglobina para la anemia, la presión arterial, la glucosa o la prueba de orina. También entiendo que mi niño/a puede requerir una de los siguientes procedimientos.

Entiendo que los servicios antes nombrados son realizados solo cuando sea solicitado por mi o se considere médicamente necesario. Los riesgos y beneficios, incluyendo los daños de órganos, sangrado o síntomas continuos, siempre es un resultado posible. Mi firma Aquí representa mi consentimiento para servicios y permanecerá en su lugar hasta que solicite un cambio.

Consentimiento Para La Vacunación del Niño:

He leído, o me habían explicado, en las hojas informativas sobre vacunas y entiendo los riesgos y beneficios. Esta autorización se aplicará a cualquier y todas las combinaciones de vacunas infantiles obligatorias y recomendadas en la ley del estado de California y los CDC. Yo doy mi consentimiento a Inland Pediatrics, Inc. y su personal para que mi hijo(a) nombrado(a) en la parte superior de este formulario para ser vacunados con esta vacuna. (Si este formulario de consentimiento no está firmado, entonces su hijo no será vacunado.) Si no firma esta forma, su hijo(a) no será vacunado(a).

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Inland Pediatrics, Inc

3838 Sherman Dr Ste 7
Riverside CA 92503
(951) 688-0361

Acknowledgment of Receipt of Notice of Privacy Practices

I acknowledge that I have received a copy of the Inland Pediatrics Notice Of Privacy Practices

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(Fecha)
(Nombre del Paciente)
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(Fecha de Nacimiento)
(Padre/Guardian)

Inland Pediatrics, Inc.

CONSENTIMIENTO DE COMUNICACIÓN

ENTIENDO QUE POR LA LEY FEDERAL (HIPPA), QUE ESTA OFICINA MÉDICA PUDIERA NO DAR NINGUNA INFORMACIÓN MÉDICA A CUALQUIER INDIVIDUO SIN MI PERMISO POR ESCRITO. APLICACIÓN DE LA LEY Y ÓRDENES DE CORTE O DE UN JUEZ SON DOS EXCEPCIONES A ESTE REQUISITO. YO, POR LO TANTO, DOY EL PERMISO A INLAND PEDIATRICS, INC. PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A LAS SIGUIENTE (S) PERSONA(S):

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HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO

¿Uso usted alguna droga? (Tabaco, bebidas alcohólicas, drogas de la calle, remedios caseros O de la farmacia)
Le dieron de alta a su bebe juntamente con usted?
¿Se le puso al bebe alguna vacuna para la Hepatitis B?
HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO:
Fue adoptado este niño?
Peso al nacer:
pulgadas

Ha tenido tu niño alguna vez:

Sarampión, varicela, paperas, sarampión alemán
Problemas de la piel
Tuberculosis O prueba positiva de tuberculosis
Convulsiones, ataques, epilepsia
Problemas con los ojos O con la vista
Diabetes
Problemas con los oídos O para oír
Problemas con la tiroides
Problemas del corazón
Alergias
Asma, bronquitis O pulmonia
Problemas con el desarrollo O con el desempeño escolar
Anemia, problemas de hemorragia, transfusiones de sangre
Enfermedades O accidentes graves
Diarrea, manchandose con el excremento
Cirugia O hospitalizacion
Problemas con la vejiga O riñones, orinarse en la cama O ropa interior
(Ninas) ¿Ha comenzado con su menstruación? (Niñas) ¿Hay problemas con su menstruación?

HISTORIAL MÉDICO DE LA FAMILIA: Tiene alguien de la familia: madre (M), padre (P), hermano (HO), hermana (HA), Tia (TA), Tio (TO), abuela (AA) Abuelo (AO)

Diabetes
Alta presión de sangre
Epilepsia O convulsiones
Trastornos sanguíneos
Retraso mental
Tuberculosis
Cancer
Problemas de los pulmones
Enfermedad del corazón
Problemas con la respiración
Enfermedad de los riñones O urinaria
Problemas con los huesos O las articulaciones

INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES:

Edad:
Estatura:
Ocupacion:

INFORMACIÓN DOMICILIARIA:

Viven ambos padres en la casa?
Alguien en la casa fuma O usa drogas o bebidas alcohólicas?
Vive usted en un:
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INLAND PEDIATRICS

Declaración de responsabilidad financiera del paciente
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Inland Pediatrics agradece la confianza que ha demostrado al elegirnos para satisfacer sus necesidades de atención médica. El servicio en el que ha elegido participar implica una responsabilidad financiera de su parte. La responsabilidad le obliga a garantizar el pago total de nuestros honorarios. Como cortesía, verificaremos su cobertura de seguro y facturamos a su proveedor a su nombre. Sin embargo, USTED es responsable en última instancia del pago total de su factura.

USTED es responsable del pago de cualquier deducible y/o copagos según lo determine su contrato con su compañía de seguros. Esperamos estos pagos de manera oportuna. Muchas compañías de seguros tienen estipulaciones adicionales que pueden afectar su cobertura. USTED es responsable de cualquier cantidad no cubierta por su seguro. Si su compañía de seguros rechaza cualquier parte de su reclamo o si elige recibir servicios más allá de su período aprobado, USTED será responsable de su saldo en su totalidad.

He leído y estoy de acuerdo con la política anterior con respecto a mi responsabilidad financiera con Inland Pediatrics, por brindarme servicios a mí o al paciente mencionado anteriormente. Certifico que la información es lo mejor que sé, verdadera y precisa. Autorizo a mi aseguradora a pagar cualquier beneficio directamente a Inland Pediatrics por el monto total de la factura incurrida por mí o por el paciente mencionado anteriormente.

RECIÉN NACIDOS

Por lo general, el bebé está cubierto por el seguro de la madre durante los primeros 30 días de vida. Los seguros privados (HMO y PPO) requieren que agregue al bebé a la póliza y retrotraiga la fecha de inicio a la fecha de nacimiento del bebé y asigne al paciente con la Dr. Salazar como proveedor. Si el bebé no se agrega o asigna con la Dr. Salazar, el pago será denegado y el pago pasará a ser responsabilidad de los padres.

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Evaluación de salud

Nosotros creemos que todas las personas deberían tener la oportunidad de estar sanas. Algunas cosas como no tener suficiente alimento, transporte confiable o un lugar seguro dónde vivir, pueden hacer difícil que se encuentre sano. Por favor responda las siguientes preguntas para ayudarnos a entender mejor su situación actual. Quizá no podamos encontrar recursos para todas sus necesidades, pero intentaremos ayudarle en todo lo posible.

Alimentos

En los últimos 12 meses, ¿tuvo la preocupación de que se le iba a acabar el alimento antes de tener dinero para comprar más?
En los últimos 12 meses, ¿el alimento que compró no le rindió y no tuvo dinero para comprar más?

Vivienda/Servicios públicos

En los últimos 12 meses, ¿ha tenido que quedarse a la intemperie, en un auto, tienda de campaña, refugio público o temporalmente en casa de alguien -quedándose en el sofá-?
¿Le preocupa la posibilidad de perder su casa?
En los últimos 12 meses, ¿no le fue posible tener servicios públicos -calefacción, electricidad- cuando tenía gran necesidad de ellos?

Transporte

En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte le ha impedido llegar a citas médicas o realizar actividades de la vida diaria?

Seguridad interpersonal

¿Se siente usted inseguro física o emocionalmente en donde vive actualmente?
En los últimos 12 meses, ¿alguien le ha golpeado, cacheteado, pateado o lastimado físicamente?
En los últimos 12 meses, ¿alguien le ha humillado o ha abusado emocionalmente de usted?

Optional: Necesidad inmediata

¿Son urgentes sus necesidades? Por ejemplo: usted no tiene comida para esta noche, usted no tiene un lugar para dormir esta noche, o si usted tiene miedo de ir a su casa porque puede confrontar problemas.
¿Le gustaría tener ayuda en cualquiera de las necesidades que usted ha identificado?